El papel del profesional dental en la detección de afecciones médicas

Lincoln Nguyen, doctor en medicina; y María L. Geisinger, DDS, MS

RESUMEN

Muchos pacientes buscan atención dental preventiva con más frecuencia que atención médica preventiva, lo que ofrece una oportunidad de mejorar la salud pública mediante la detección sistemática de afecciones sistémicas comunes en el consultorio dental. El reconocimiento de signos y síntomas de afecciones prevalentes, como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, obesidad y trastornos de salud mental, puede permitir a los profesionales dentales desempeñar un papel fundamental en la detección y derivación para un diagnóstico y tratamiento definitivos de afecciones impactantes. Este enfoque proactivo no sólo mejora los resultados de salud generales, sino que también puede generar importantes ahorros de costos a nivel individual, de oficina y comunitario. Además, debido a las interacciones conocidas de enfermedades bucales como la enfermedad periodontal y la caries con enfermedades sistémicas, la identificación de posibles enfermedades sistémicas durante las visitas al dentista puede permitir a los profesionales de la salud mejorar el bienestar general del paciente, optimizar los resultados de salud bucal y contribuir a una atención más eficiente y rentable. sistema sanitario eficaz. La implementación de protocolos de detección como parte de las visitas dentales de rutina proporciona un enfoque integral para identificar a los pacientes en riesgo. Las referencias interprofesionales bidireccionales garantizan una colaboración perfecta entre los proveedores médicos y dentales, lo que facilita la atención personalizada y mejores resultados de salud.

El higienista dental desempeña un papel crucial en la atención al paciente en el consultorio dental y, en muchos casos, es el primer proveedor que atiende a los pacientes, ya sea para la primera visita del paciente o para la atención dental de rutina. Los higienistas dentales suelen ser los "ojos y oídos" del consultorio dental y se encuentran en una posición única para ser los primeros en identificar enfermedades sistémicas como parte de un examen bucal integral. Esta identificación temprana y la derivación posterior para un diagnóstico y atención definitivos pueden conducir a mejores resultados de salud generales, una mejor salud bucal y una menor carga financiera general para el paciente. El consultorio dental tiene un potencial sin explotar para servir como vía para evaluar a los pacientes que tal vez no reciban visitas al médico que no sean de emergencia. Es importante que los higienistas dentales reconozcan los síntomas de enfermedades sistémicas comunes no diagnosticadas o mal tratadas, como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, obesidad y trastornos de salud mental. La identificación temprana puede mejorar significativamente la atención médica brindada a las comunidades atendidas por el consultorio dental y, con los protocolos adecuados, identificar a los pacientes que están en riesgo de padecer enfermedades crónicas es eficiente y eficaz. Además, dados los impactos conocidos de estas enfermedades crónicas en el bienestar bucal, una mejor salud sistémica tiene el potencial de mejorar también la salud bucal.

Prevalencia e impacto económico de las enfermedades crónicas

El ahorro de costos que supone la detección temprana de enfermedades crónicas es evidente a nivel de paciente individual, para el consultorio dental y para la comunidad. La detección temprana de enfermedades crónicas o la identificación de pacientes en riesgo puede evitar el costo de los medicamentos de por vida y reducir el riesgo de eventos adversos a largo plazo asociados con un control deficiente y/o diagnósticos retrasados. Por ejemplo, los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus gastan casi 17.000 dólares al año en gastos médicos, de los cuales alrededor de 10.000 dólares se atribuyen al tratamiento y las complicaciones de la diabetes mellitus. En promedio, los gastos sanitarios de los pacientes con diabetes son 2,3 veces mayores que los de los que no tienen diabetes. ¹ Estudios recientes han descubierto que brindar atención médica bucal adecuada a pacientes con diabetes mellitus y periodontitis también puede reducir aún más sus gastos médicos en aproximadamente $2,500 al año. ² Los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) revelan que la salud bucal y la salud general estaban relacionadas en los adultos mayores. ³ Se han relacionado las enfermedades orales y las enfermedades sistémicas como la enfermedad coronaria, la diabetes, el asma y la enfermedad hepática. ³ A nivel comunitario, gran parte de la carga económica de los costos de atención médica se distribuye entre empleados y contribuyentes. Por ejemplo, se estima que el costo social total de la diabetes en 2017 fue de 327 mil millones de dólares, incluidos 90 mil millones de dólares en reducción de la productividad dentro de la economía. ¹ Es probable que esta cifra sea una subestimación, ya que aproximadamente 8,7 millones de estadounidenses (o hasta el 23 % de los adultos con diabetes) no están diagnosticados. ^4,5 La utilización evitable de los servicios del departamento de emergencias y las complicaciones no reconocidas en personas no diagnosticadas también contribuyen a los costos indirectos. ¹ Se estima que la detección de enfermedades crónicas en el consultorio dental podría reducir los costos de atención médica en hasta $102,6 millones al año. ⁶ Los profesionales de la salud dental tienen una oportunidad única no solo de identificar a los pacientes con alto riesgo para mejorar su salud individual, sino también de disminuir la ya abrumadora carga de enfermedades crónicas en nuestro sistema de salud.

Objetivos de enfermedades sistémicas para la detección en el consultorio dental

Las enfermedades dentales, como la caries y la enfermedad periodontal, siguen siendo muy prevalentes en la población estadounidense. Aunque ha habido una disminución durante el último siglo, la prestación de cuidados bucales preventivos e intervencionistas es fundamental para mantener el bienestar de la población de pacientes. Según datos recientes de NHANES, la caries dental todavía estaba presente en la mayoría de los pacientes, con una estimación de 9,3 dientes perdidos y/o empastados (CPOD) promedio en adultos de 20 a 64 años. ⁷ Este número casi se duplica cuando se analiza a pacientes mayores de 65 años y de estatus económico social bajo. ⁸ Al igual que la caries dental, la prevalencia de la enfermedad periodontal ha experimentado una disminución; sin embargo, las encuestas actuales todavía identifican periodontitis en aproximadamente el 42% de los adultos estadounidenses mayores de 30 años, y el 7,8% tiene periodontitis grave. ⁹ Además, aproximadamente 27 millones de estadounidenses visitan anualmente a su dentista pero no a su médico. ¹⁰ Dado que muchos de estos pacientes buscan atención a través del consultorio dental varias veces al año, esto presenta una oportunidad para enfatizar la salud general, detectar enfermedades crónicas y derivar a estos pacientes a proveedores de atención primaria de salud para un diagnóstico y tratamiento adicionales.

Las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, la obesidad y los trastornos de salud mental son enfermedades sistémicas que tienen un impacto significativo en el bienestar de los pacientes y cuentan con algunos de los métodos de detección más rentables. La identificación temprana de estas enfermedades crónicas puede conducir a la reversión o detención de la progresión de la enfermedad en algunos casos y puede resultar en opciones de manejo más asequibles y predecibles en comparación con un diagnóstico posterior. ¹¹ Estudios recientes que evaluaron a pacientes que se habían inscrito recientemente en la Ley de Atención Médica Asequible encontraron que alrededor del 37,7% de los pacientes tenían hipertensión no diagnosticada. ¹² La prevalencia de diabetes no diagnosticada también es alta, oscilando entre el 9,5% y el 23% de todos los diabéticos (hasta el 3,4% de la población total de EE. UU.). ¹³ El número real de personas con enfermedades crónicas no diagnosticadas puede ser mayor. En muchos pacientes, los profesionales de la salud dental pueden tener interacciones más regulares para la atención de rutina, no de emergencia, y esto podría brindar la oportunidad de evaluar, detectar y derivar pacientes que luego pueden beneficiarse del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

Detección de enfermedades sistémicas en el consultorio dental

Para facilitar la detección temprana de enfermedades crónicas, la detección puede incluirse no sólo en el formulario de admisión de nuevos pacientes sino también como parte de un procedimiento estándar para todas las visitas de pacientes. Como parte de un examen integral, el formulario de admisión del paciente debe contener preguntas sobre los factores de riesgo de enfermedad, incluidos datos demográficos, consumo de alcohol y tabaco, antecedentes familiares de enfermedades crónicas, niveles de actividad física autoinformados, ingesta nutricional autoinformada, sintomatología actual y estado de salud mental autoinformado. Las respuestas de los pacientes se pueden actualizar con exámenes periódicos anuales. Con cada examen periódico, se pueden realizar mediciones antropomórficas, incluida la altura y el peso, para determinar el riesgo de desnutrición u obesidad. En cada visita al dentista, se deben tomar la presión arterial y el pulso para brindar una atención dental segura, pero dichas mediciones también pueden proporcionar información a los pacientes y a los médicos para ayudar a determinar el tratamiento de la hipertensión no diagnosticada y/o incompleta. Los pacientes que tienen uno o más factores de riesgo autoinformados pueden ser evaluados en mayor profundidad evaluando el control glucémico mediante un glucómetro y/o un dispositivo de detección de HbA1c en el consultorio. Estas herramientas impactantes y de bajo costo se pueden utilizar para determinar mejor el riesgo de los pacientes de padecer enfermedades crónicas y si se debe realizar una derivación o posponer el tratamiento ( Figura 1 ). Al final de este artículo (en inglés en el origianl) se enumeran recursos adicionales sobre las herramientas de diagnóstico disponibles para los profesionales de la salud para dichos exámenes.

Detección cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en todo el mundo, y se estima que el 31% de todas las muertes están asociadas con algunas enfermedades cardiovasculares, específicamente el infarto agudo de miocardio y los accidentes cerebrovasculares. ¹⁴ Se debe medir la presión arterial en cada visita al paciente, no solo para evaluar a los pacientes, sino también para evaluar el riesgo de proceder con procedimientos que pueden elevar la presión arterial a niveles inseguros. La presión arterial elevada a menudo puede pasar desapercibida sin una medición precisa, ya que los síntomas tienden a estar ausentes o son muy leves hasta que los pacientes presentan una crisis hipertensiva. Cabe señalar que los pacientes con presión arterial constantemente alta corren el riesgo de sufrir una insuficiencia orgánica permanente o incluso mortal. Sin embargo, con una detección temprana, la hipertensión se puede controlar bien con cambios en el estilo de vida y medicamentos. Las mediciones de la presión arterial se pueden tomar con un manguito manual o eléctrico y, si es superior a 160/100 mm Hg, no se debe realizar ningún tratamiento dental electivo y se debe derivar al paciente a una consulta con un médico. ¹⁵ La hipertensión en etapa 1 se asocia con un aumento del doble de complicaciones cardiovasculares en comparación con la presión arterial normal. ¹⁶ Los pacientes con mediciones de presión arterial que los coloquen en una crisis hipertensiva deben ser remitidos inmediatamente a atención de emergencia y solo después del control de la hipertensión y el alta de la atención de emergencia se debe continuar con la atención dental. La Tabla 1 describe las categorías de hipertensión según la American Heart Association. ¹⁷

Diabetes

La diabetes es una enfermedad crónica grave que puede provocar complicaciones importantes cuando no se controla de forma óptima, pero con una estrecha vigilancia, una detección temprana y un tratamiento conductual y farmacológico adecuado, se puede detener la progresión de la enfermedad y limitar y/o evitar las complicaciones de la diabetes. Hay dos formas de diabetes mellitus: diabetes tipo 1, anteriormente conocida como diabetes insulinodependiente, y diabetes tipo 2, anteriormente conocida como "diabetes de aparición en la edad adulta". La diabetes tipo 1 es un trastorno autoinmune que se produce debido a la destrucción de las células de los islotes beta en el páncreas y, en última instancia, resulta en una falta de producción endógena de insulina. La diabetes tipo 2, que representa aproximadamente el 90% de los casos, se debe a la resistencia a la insulina y puede controlarse mediante cambios en la dieta y el ejercicio, medicamentos orales, medicamentos inyectables sin insulina y/o suplementos de insulina. Ambas formas de la enfermedad provocan hiperglucemia que, si no se trata, puede causar daño permanente a múltiples sistemas orgánicos, como la vasculatura, el corazón, los riñones, el hígado, el sistema nervioso, la retina y los tejidos orales. ¹⁸ La diabetes tiene varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollarla durante la vida del paciente. Los profesionales de la salud dental deben considerar realizar pruebas de detección a los pacientes que presenten cualquiera de los siguientes :

• >35 años de edad

• Sin antecedentes de diabetes

• No se utilizan medicamentos para alterar el metabolismo de la glucosa.

• Ninguna visita a un médico de atención primaria en los 12 meses anteriores

• Hipertensión en etapa 1 (130 a 139/80 a 89 mm Hg)

• Un IMC superior a 25 kg/m2

• Le han dicho que es prediabético.

• Tener familiares de primer grado con diabetes.

• Raza/etnicidad de alto riesgo (p. ej., afroamericano, hispano o latino, nativo americano, asiático americano, isleño del Pacífico)

• Hiperlipidemia

• Enfermedad periodontal

Después de identificar a los pacientes en riesgo, se puede administrar una prueba informal de glucosa en sangre o hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el consultorio y se pueden utilizar los códigos de terminología dental actual (CDT) D0411 y D0412, respectivamente, para documentar esta evaluación. Dicho examen no debe constituir un diagnóstico definitivo, pero debe proporcionar a los profesionales de la salud dental información para ayudar en la derivación del paciente para pruebas de laboratorio, diagnóstico y tratamiento. Los resultados casuales de una prueba de glucosa en sangre superiores a 200 mg/dl pueden indicar una hiperglucemia significativa actual, y un valor de HbA1c en el consultorio superior al 5,7% o al 6,5% indicaría un riesgo significativo de prediabetes y diabetes, respectivamente. Dichos resultados y una lista de factores de riesgo que presenta el paciente deben incluirse en cualquier derivación a un endocrinólogo o médico de atención primaria para ayudar en su evaluación y diagnóstico. Puede encontrar más información en la Guía rápida de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA). ²²

En resumen, no se espera que los profesionales de la salud dental diagnostiquen diabetes, pero reconocer los factores de riesgo y el control de la glucosa en sangre en el consultorio puede mejorar los resultados de salud bucal y general y puede alterar la planificación del tratamiento de los pacientes para la prestación de atención dental.

Análisis dietético

Una parte integral de un examen dental completo es evaluar la nutrición y la dieta del paciente, porque una mala nutrición puede provocar caries elevadas y una peor salud periodontal y retrasar la cicatrización del tejido. ^23,24 Como bien saben los profesionales de la salud dental, el asesoramiento dietético es una piedra angular para la prevención de la caries, y se debe aconsejar a los pacientes sobre cómo reducir el consumo de azúcar, enjuagarse con agua después de las comidas y practicar una buena higiene bucal. ²⁵ Hay recursos disponibles para los profesionales de la salud bucal a través de la ADA que brindan una buena base para las recomendaciones. ²⁶ Los profesionales también deben ser conscientes y capaces de identificar a los pacientes que muestran signos de desnutrición u obesidad. Se debe realizar una evaluación nutricional inicial, que incluya una evaluación del peso y la altura del paciente, para calcular el índice de masa corporal (IMC). Si el IMC medido es inferior a 20,5; si el paciente ha perdido peso en los últimos 3 meses; o si su ingesta de alimentos se redujo en la última semana, considere utilizar una prueba de evaluación de riesgos nutricionales y derivar a un dietista que pueda evaluar mejor al paciente. ²⁷ La desnutrición puede provocar una mala cicatrización de las heridas después de procedimientos quirúrgicos y, si se identifica tempranamente, puede abordarse con apoyo nutricional. Además, dichas evaluaciones, combinadas con ciertos síntomas bucales, podrían ayudar a identificar a las personas que padecen trastornos alimentarios y podrían beneficiarse de un diagnóstico y tratamiento definitivos. ²⁸ Si el IMC medido es superior a 30, se deben realizar más análisis de nutrición y derivarlo a un proveedor de atención primaria. Las preguntas de seguimiento pueden incluir preguntas sobre la actividad física y se pueden hacer recomendaciones para realizar actividad física al menos de 2 a 4 veces por semana. Estudios recientes informan que los hombres y mujeres que son más activos físicamente tienen tasas más bajas de enfermedades cardiovasculares, disfunción pulmonar, apnea del sueño, diabetes mellitus y obesidad. ²⁹ Incluso si la pérdida de peso no es un objetivo, aumentar la actividad física tiene importantes beneficios sistémicos para la salud, y abordar las preocupaciones dietéticas puede ser una de las intervenciones más rentables para mejorar la salud de los pacientes.

Evaluación de salud mental

Está bien documentado que una mala salud mental, como la ansiedad, la depresión y el estrés, se ha relacionado con una peor salud bucal, un mayor riesgo de enfermedades sistémicas, enfermedades cardiovasculares, otros trastornos sistémicos crónicos y prácticas de higiene bucal más deficientes. ³⁰ Los pacientes con enfermedades mentales graves tienen 2,7 veces más probabilidades de perder todos sus dientes en comparación con la población general. ²⁸ Los factores de riesgo comunes asociados con una mala salud mental incluyen duelo complicado, alteraciones crónicas del sueño, soledad y antecedentes de depresión. Los efectos de una mala salud mental se pueden observar en la cavidad bucal y pueden incluir caries generalizadas no tratadas, erosión y bruxismo. ²⁸ La presencia o ausencia de cualquier factor de riesgo no implica enfermedad, pero puede ser una indicación de cuándo evaluar a los pacientes. La identificación de pacientes en riesgo de depresión y ansiedad en el consultorio dental se puede realizar con la Escala de Depresión del Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ8) ( Figura 2 ). Además, existe la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) para adultos mayores porque las personas mayores tienen una prevalencia general más baja de ansiedad y depresión que las personas más jóvenes, pero los factores de riesgo son diferentes a los observados en la población general. ³⁰ Todos los exámenes de detección positivos deben ser seguidos con una evaluación adicional y una derivación a la atención primaria. Se pueden encontrar recursos adicionales sobre temas específicos de salud mental en el sitio web del Instituto Nacional de Salud Mental de los NIH.

Referencia Interprofesional Bidireccional

Una vez que se determina que un paciente tiene un alto riesgo de sufrir cualquier enfermedad crónica, se debe escribir una derivación médica detallada, concisa y exhaustiva, entregársela al paciente y enviarla por fax, correo electrónico o correo postal de forma segura a su proveedor de atención primaria una vez que se haya emitido la autorización de HIPAA. firmado. Hay tres componentes principales para redactar una derivación médica: 1) Documentación de los hallazgos identificados, cualquier prueba de detección realizada y discusión de los resultados determinados por los profesionales de atención dental; 2) Discusión de los diagnósticos dentales y bucales y el plan de tratamiento asociado para abordar cualquier afección bucal, incluida una descripción de los riesgos potenciales; 3) Instrucciones de contacto para que el médico mantenga una buena comunicación y los próximos pasos de colaboración para manejar mejor al paciente. Un informe detallado de las preguntas formuladas y los resultados de las pruebas puede preparar al proveedor de atención primaria para solicitar pruebas más completas que permitan un diagnóstico definitivo. La comunicación abierta y continua entre los profesionales de la salud dental y los proveedores médicos puede permitir la prestación de atención personalizada para optimizar la salud bucal y general.

Conclusión

La detección de enfermedades sistémicas en el consultorio dental es un método rentable y rentable para identificar a los pacientes en riesgo de padecer enfermedades crónicas y marcar una diferencia drástica en su bienestar. Como profesionales de la salud, es nuestro deber estar actualizados sobre posibles indicadores de enfermedad, advertir a nuestros pacientes sobre riesgos potenciales y guiarlos hacia recursos que puedan ayudarlos. Hacerlo no sólo tendrá un impacto en el paciente individual, sino en toda la comunidad.

Fuente:

Este artículo fue publicado originalmente en el idioma inglés. Extraído de https://idh.cdeworld.com/courses/5428-the-dental-professional-s-role-in-screening-for-medical-conditions?q= . Traducido con la ayuda del programa google translate.