Papel de la pulpa dental después que el desarrollo del diente  está completo

La cámara pulpar y los conductos radiculares contienen la pulpa dental. Este contiene cuatro zonas distinguibles histológicamente (Figura 8.1). La capa externa de odontoblastos de la pulpa es responsable de la formación de dentina; una pulpa saludable es esencial para el desarrollo de los dientes. Una vez que se completa el desarrollo de la raíz, la función de la pulpa es principalmente protectora. 

La dentina secundaria es producida por los odontoblastos durante la vida útil del diente. Esto hace que el diente sea más resistente. La dentina terciaria también se puede depositar en sitios específicos en respuesta al daño potencial causado por estímulos como la caries o el desgaste (Figura 8.2). Estos estímulos potencialmente dañinos también causan esclerosis dentinaria. Los cristales de hidroxiapatita son secretados por los odontoblastos y precipitan en los túbulos dentinarios, reduciendo su permeabilidad y retrasando la entrada de bacterias y sus toxinas.

La pulpa dental está ricamente inervada. Las fibras nerviosas entran en la pulpa a través del agujero apical para formar un plexo subodontoblástico. Unos pocos axones pasan entre los odontoblastos para entrar en los túbulos dentinarios. Estos pueden despolarizarse en respuesta a los cambios de líquido en el túbulo y proporcionar una advertencia de estímulos nocivos que pueden estar asociados con daño tisular.

Los túbulos dentinarios contienen líquido producido por ultrafiltración de los capilares pulpares. Esto puede diluir cualquier toxina para reducir sus efectos dañinos. La presión hidrostática es máxima en la cara pulpar del túbulo y, por tanto, la fuerza hacia el exterior minimiza la invasión de microorganismos durante un período finito. El suministro de sangre a la pulpa es necesario para transportar las células inmunitarias y los mediadores inflamatorios al área y para diluir y eliminar los agentes dañinos y, por lo tanto, resistir la infección durante el mayor tiempo posible.

Beneficios de mantener una pulpa vital

Los dientes tratados endodónticamente tienen una tasa de supervivencia más baja que sus contrapartes no tratadas. Esto puede deberse a una desinfección inadecuada que da como resultado una infección persistente o una reinfección del sistema de conductos radiculares por microfiltración coronal. Además, los dientes tratados con endodoncia son más débiles y, en consecuencia, tienen un mayor riesgo de fractura (ver Capítulo 26). El tratamiento del conducto radicular es costoso y requiere mucho tiempo, al igual que la colocación de una restauración de cobertura de cúspides.

Realizar un tratamiento de conducto en un diente inmaduro tiene el desafío adicional del  cumplimiento deficiente por parte del paciente. Los ápices radiculares inmaduros dificultan la compactación del relleno radicular. La formación incompleta de dentina da como resultado raíces más delgadas, lo que aumenta el riesgo de fractura dental. Si se puede mantener la vitalidad de un diente, continuará la deposición de dentina secundaria, reforzando así la raíz y reduciendo su riesgo de fractura.

Terapia pulpar vital

Una lesión cariosa cavitada que progresa a través de la dentina muestra varias zonas histológicas desde la desmineralización hasta la destrucción (Figura 8.3). A medida que se acerca a la pulpa, se desarrolla una inflamación pulpar reversible y, finalmente, irreversible. Sin embargo, como los microorganismos no se encuentran en la parte más profunda de una lesión cariosa, la caries superficial infectada puede eliminarse, dejando atrás la dentina cariada semimineralizada no infectada. Si la lesión se sella para evitar la entrada de más bacterias, puede ser posible preservar la vitalidad de la pulpa en lugar de recurrir al tratamiento del conducto radicular.

Esta es la base del recubrimiento pulpar (Figura 8.4). Este procedimiento solo se puede realizar en dientes que responden a las pruebas de vitalidad pulpar y son asintomáticos o tienen síntomas que sugieren pulpitis reversible. El recubrimiento pulpar y las pulpotomías también están indicados en lesiones dentales traumáticas (capítulo 32).

La excavación por pasos no se analiza en este capítulo, ya que los autores creen que ahora es un concepto de tratamiento obsoleto.

• El recubrimiento pulpar indirecto implica la eliminación de la mayor cantidad posible de lesión cariosa, pero dejando intacta una fina capa de dentina sobre el techo de la cámara pulpar.
• El recubrimiento pulpar directo incluye la colocación de un cemento biocerámico, Agregado de trióxido mineral (MTA en idioma inglés). Aplicar Biodentine directamente en una exposición pulpar. Luego se restaura la cavidad con una restauración plástica directa.
• La pulpotomía implica la extracción de al menos 2 mm de tejido pulpar expuesto con una fresa de diamante estéril en un cabezal rápido con abundante rocío de agua. La herida pulpar expuesta se restaura luego con un cemento biocerámico y posteriormente se restaura con una restauración plástica directa.

Se recomienda la preservación de la pulpa siempre que sea posible, especialmente en dientes con raíces inmaduras. Siempre se debe realizar el tratamiento bajo dique de goma, y ​​desinfectar la cavidad con hipoclorito de sodio previo a la colocación del cemento biocerámico.

Traducción libre del libro

Endodontology at a Glance. First Edition. Alix Davies, Federico Foschi and Shanon Patel. © 2019 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2019 by John Wiley & Sons, Ltd.

Companion website: www.wiley.com/go/davies/endodontology